自2010年以來，中國人民健康保險股份有限公司新余中心支公司(以下簡稱“人保健康新余中支”)以風險保障方式承辦城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)，同時為基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、貧困人口重大疾病醫(yī)療補充保險和財政兜底保險提供經(jīng)辦服務(wù)，實現(xiàn)從基本醫(yī)保到大病保險、醫(yī)療救助、貧困人口重大疾病醫(yī)療補充保險和財政兜底保險五條保障線一體化經(jīng)辦，打造了民生保障線一站式服務(wù)、醫(yī)療風險全流程監(jiān)督管理的“新余模式”。

據(jù)了解，人保健康新余中支至今已累計保障參保群眾693.58萬人次，累計承擔風險保額達18408.99億元，共為22.34萬人次提供大病保險賠付2.9億元，為369.8萬人次提供基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、貧困人口重大疾病醫(yī)療補充保險和財政兜底保險經(jīng)辦審核服務(wù)。近日，北京商報記者走進人保健康新余中支，深入了解“新余模式”。

北京商報記者走進新余市人民醫(yī)院，現(xiàn)場觀摩了人保健康在新余市人民醫(yī)院設(shè)立的全程醫(yī)療風險管控窗口和一站式結(jié)算服務(wù)窗口。

據(jù)了解，人保健康在新余市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)院設(shè)立了聯(lián)合辦公服務(wù)窗口16個，其中在市、縣醫(yī)保局共設(shè)置醫(yī)保業(yè)務(wù)受理窗口5個，在市人民醫(yī)院等10家二級以上醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立全程醫(yī)療風險管控窗口和一站式結(jié)算服務(wù)窗口11個。一是為參保人員提供基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、貧困人口補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險政策咨詢、參保登記、賠案受理等“零距離”便民服務(wù)，二是為醫(yī)院患者提供入出院審核、特殊材料(藥品、檢查等)審核、門診特殊慢性病審核服務(wù)、投訴監(jiān)督以及住院巡查等專業(yè)服務(wù)。除了上述兩大平臺，人保健康利用信息技術(shù)，開發(fā)了與各項醫(yī)療保障信息系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)相對接、互聯(lián)互通、信息共享、較為完備的人保健康信息系統(tǒng)。

新余模式構(gòu)建了四大體系，具體來看，第一，構(gòu)建了從基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、貧困人口補充醫(yī)療保險到財政兜底的全方位、一體化的經(jīng)辦體系;第二，構(gòu)建了從受理、審核、報銷到支付的全流程、一站式的結(jié)算體系;第三，構(gòu)建了從入院、在院到出院的全過程、一次審的醫(yī)療管控體系;第四，構(gòu)建了從病前、病中到病后全生命周期、一條龍的健康管理服務(wù)體系。

人保健康新余中支統(tǒng)一為新余市參保人員提供“五條醫(yī)療保障線”的經(jīng)辦服務(wù)，整合了醫(yī)療保障經(jīng)辦資源，提高了醫(yī)療保障經(jīng)辦效率;增強了醫(yī)療保障的“精準度”，緩解了參保人員“看病貴”和“看病難”的問題。

值得一提的是新余市作為國家衛(wèi)健委“商業(yè)健康保險參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式與機制研究項目”首個試點城市，在該項目上取得了初步成效。

據(jù)了解，參加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的居民在享受家庭醫(yī)生簽約基本服務(wù)的基礎(chǔ)上，人保健康新余中支為年度內(nèi)初次經(jīng)二級及以上公立醫(yī)院確診為惡性腫瘤的簽約居民給予2000元資金補助，目前已經(jīng)受理簽約居民腫瘤患者申請補助金2104人。同時，為全市23家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備中醫(yī)可視化設(shè)備，簽約居民享受中醫(yī)可視化檢測超20000人次。此外，人保健康新余中支還專門為新余市家庭醫(yī)生簽約居民提供特色增值服務(wù)如遠程會診服務(wù)、全國知名醫(yī)療機構(gòu)專家掛號服務(wù)、全省異地門診院內(nèi)全程陪診服務(wù)及省內(nèi)異地住院安排服務(wù)。

人保健康新余中支稱，未來將進一步融入健康新余建設(shè)，提高家庭醫(yī)生簽約資金的使用效率，進一步推進服務(wù)升級，助力早日實現(xiàn)“健康新余”目標。探索簽約居民慢性病防治與肺癌早診早治相結(jié)合;探索將門診特殊慢性病審核、慢性病藥品配送等與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相融合，助力提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力和水平。(記者 陳婷婷 丁寧)